08月10 《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病的意涵

“治未病”概念發(fā)生于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（簡稱《內(nèi)經(jīng)》），但有多個維度的意涵，既有“未病先防”“有病早治”，也有把握疾病過程中的疾病未生、邪氣未盛、邪氣已衰而正氣未復重要時機及時采取措施等豐富內(nèi)容，務必要予以準確理解，全面認識。

《內(nèi)經(jīng)》“治未病”的三個維度

“治未病”是《內(nèi)經(jīng)》對生命科學確定的重要理念和命題，有三個維度的內(nèi)涵。

第一維度是健康管理。“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”（《素問·四氣調(diào)神大論》）之論講的就是養(yǎng)生、健康管理，即調(diào)攝尚未患病的機體，防患于未然，防止疾病發(fā)生。所以孫思邈認為，“善養(yǎng)性者，則治未病之病，是其義也”（《千金要方·養(yǎng)性》）。養(yǎng)生概念發(fā)端于先秦諸子第一人管仲，在其《管子》中首次提出了“養(yǎng)生”概念，直至《呂氏春秋》才從生命科學的角度予以論述，《內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)養(yǎng)生理論的基礎，有十分豐富的內(nèi)容，包括形神共養(yǎng)、協(xié)調(diào)陰陽、順應自然、飲食調(diào)養(yǎng)、謹慎起居、和調(diào)臟腑、通暢經(jīng)絡、節(jié)欲保精、益氣調(diào)息、動靜適宜等一系列養(yǎng)生原則，而協(xié)調(diào)平衡是其核心思想。當一個人身體達到平衡點的時候，是最健康的，也即“未病”的“平人”狀態(tài)。

第二維度是治其先兆。疾病的先兆階段也即所謂“欲病”狀態(tài)。所謂“欲病”即疾病即將發(fā)作的狀態(tài)，或稱“發(fā)病先兆”階段。《素問·刺熱》篇所言之“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤，腎熱病者，頤先赤。病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”。顯然，此處的“治未病”，不是未病先防，而是治其先兆。

第三維度要求醫(yī)生精準把握疾病的發(fā)生發(fā)展時機，及時采取有效把控措施予以干預，為“治未病”的最高層次。即“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次，刺其已衰者也；下工刺其方襲者也，與其形之盛者也，與其病之與脈相逆者也。故曰：方其盛也，勿敢毀傷，刺其已衰，事必大昌。故曰：上工治未病，不治已病。此之謂也”（《靈樞·逆順》）。此處強調(diào)醫(yī)生要辨識并精準把控疾病過程中的疾病未生、邪氣未盛、邪氣已衰而正氣未復等重要時機并及時采取有效措施，才是所謂的“上工刺其未生者也”，就是說在疾病未發(fā)生前先行預防，而不是在疾病發(fā)生后才去治療；所謂“刺其未盛者也”，就是指邪氣未亢，防止疾病加劇；所謂“刺其已衰者”，是在邪氣衰退而正氣未復時，施以針刺以肅清病邪，防止疾病發(fā)展傳變，并促進機體早日痊愈。顯然，這是《內(nèi)經(jīng)》倡導“治未病”的最高層次。

既病防變的理論和臨床意義

至于“既病防變”治病理念，《內(nèi)經(jīng)》中雖已確立并有大量的臨床實例，但真正將其納入“治未病”概念的含義之中則是《難經(jīng)》以后的事。如《難經(jīng)·七十七難》之“經(jīng)言上工治未病，中工治已病者，何謂也？然，所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工治已病者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也。”《金匱要略》篇首即論對“上工治未病”作了論述，認為“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾王不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”等。此后才將“既病防變”的治病理念納入“治未病”概念的內(nèi)涵之中。

“既病防變”的臨床意義主要體現(xiàn)在臨床實踐活動的過程中，掌握疾病的發(fā)生規(guī)律和傳變途徑，采取有效手段阻止其進一步演變、傳變，以防加重病情。在診治疾病時，僅對已發(fā)生病變的部位進行治療是不夠的，還必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準確預測病邪傳變趨向，對可能被影響的部位采取預防措施，以阻止疾病傳至深處，終止其發(fā)展，傳變。清代溫病學家葉天士根據(jù)溫病的發(fā)展規(guī)律，熱邪傷及胃陰，進一步發(fā)展，可損及腎陰，主張在甘寒養(yǎng)胃的同時加入咸寒滋腎之品，以防腎陰被損，并提出了“先安未受邪之地”的防治原則，可謂是既病防變原則具體應用的典范。

瘥后防復是治未病的拓展

“瘥后防復”思想則是后人在《內(nèi)經(jīng)》臨床實踐體會影響下對“治未病”思想的拓展。

所謂“瘥后防復”，是指疾病痊愈后防止復發(fā)。疾病初愈，雖癥狀消失，但此時邪氣未盡，正氣未愈，氣血未定，陰陽未平，必待調(diào)整方能漸趨康復。所以在病后，可適當用藥物鞏固療效，同時配合飲食調(diào)養(yǎng)，注意勞逸得當，生活起居有規(guī)律，以期早日康復，從而避免疾病的復發(fā)。

治未病與健康三級防護

依據(jù)以上有關《內(nèi)經(jīng)》“治未病”內(nèi)涵的解析所見，中醫(yī)“治未病”思想與現(xiàn)代醫(yī)學疾病的三級預防相吻合。

“未病先防”與第一級預防亦稱為病因預防相合。二者都是針對機體、環(huán)境和社會致病因素的預防，從而達到防止疾病的發(fā)生與發(fā)展。諸如各種養(yǎng)生方法的應用，各種預防接種對傳染性疾病的感染前的控制，慢性非傳染性疾病如糖尿病（《素問·奇病論》），發(fā)作性疾病如哮喘咳嗽（《素問·咳論》）、癲癇、精神疾病（《靈樞·癲狂》）發(fā)生前的控制，遺傳疾病的受孕前控制（《素問·病能論》）等。

“既病防變”與第二級預防亦稱“三早”預防相合。二者都是在疾病初期采取相應措施，對病情做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，將疾病消滅在萌芽狀態(tài)，防止病加重和發(fā)展，如外感熱病（《素問·熱論》）防其傳變即是其例。

“瘥后防復”與第三級預防亦稱康復治療，是疾病進入后期階段的預防措施相合。如《靈樞·經(jīng)脈》所論重病后期的“大杖重履，強食生肉”即病后康復。《素問·熱論》之“多食則遺，食肉則復”，則是從臨床護理學的角度，提出了病后防其復發(fā)的實例。

“治未病”工程，是在中醫(yī)理論指導下，研究環(huán)境因素對健康的影響，運用養(yǎng)生預防等中醫(yī)藥特有的方法和手段，達到未病先防和既病防變的目標。其理論蘊涵著我國當前醫(yī)療衛(wèi)生以“預防為主”戰(zhàn)略的精髓。隨著科學進步和經(jīng)濟發(fā)展，“治未病”的重要性逐漸顯現(xiàn)出來，且醫(yī)學由疾病醫(yī)學向人的健康的醫(yī)學傾斜，將疾病的防治重心前移，根據(jù)受檢人的相關生命指征，對其作健康狀態(tài)辨識和健康狀況進行個性化評估，確定其健康狀態(tài)和體質(zhì)類型，有針對性地分析易患疾病傾向，提出相應的健康調(diào)養(yǎng)原則，為進一步調(diào)整體質(zhì)、預防易患疾病、改善健康狀態(tài)提供決策依據(jù)等理念無不與其相合。

陽氣是影響“治未病”的重要因素

《素問·生氣通天論》深刻地論證了陽氣與健康的關系，肯定了陽氣是決定性命壽夭的重要因素之一，認為“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明，是故陽因而上，衛(wèi)外者也”。這是確立陽氣是影響“治未病”重要因素的思維基礎。

基于“陽者衛(wèi)外而為固也”之論，可知陽氣是人體防御外邪入侵的基礎與核心，能固護肌表，防止外邪入侵；抵御外邪，防止疾病的發(fā)生，使人體免于罹病，從而達到“未病先防”的效果。

《內(nèi)經(jīng)》基于“天運當以日光明”的類比思維，可以凝練出人體陽氣是人類生命活動的基本動力。陽氣的這一作用，體現(xiàn)于人體陽氣能促進機體的生長發(fā)育，促使人體臟腑器官的各項機能的發(fā)生，激發(fā)和推動人體的氣機氣化的升降出入、離散聚合的不同活動狀態(tài)的完成，溫煦和推動著體內(nèi)精、氣、血、津液的生成、輸布與代謝。在陽氣的上述作用基礎上，既能提高罹病機體抗御邪氣的能力，阻止病邪在體內(nèi)的傳播擴散，防止疾病的傳遍演化（《素問·刺熱》），也能驅(qū)逐邪氣外出，促進疾病早愈。陽氣還能促進病后受損臟器修復，促進罹病機體早日康復（《素問·熱論》）。

《內(nèi)經(jīng)》基于陽氣的日節(jié)律、四季節(jié)律特性，制定了順應一日不同時段（《素問·生氣通天論》）和四季不同時令的具體養(yǎng)神、養(yǎng)形、養(yǎng)五臟的具體方法，并據(jù)此擬定了“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其跟”的基本原則（《素問·四氣調(diào)神大論》）。任何臟器罹患大病，其康復過程有其內(nèi)在規(guī)律，不可魯莽行事，此即“久病者，有氣從不康，病去而瘠，奈何？岐伯曰：昭乎哉圣人之問也！化不可代，時不可違。夫經(jīng)絡以通，血氣以從，復其不足，與眾齊同，養(yǎng)之和之，靜以待時，謹守其氣，無使傾移，其形乃彰，生氣以長，命曰圣王。 故《大要》曰：無代化，無違時，必養(yǎng)必和，待其來復”（《素問·五常政大論》）。此節(jié)強調(diào)病已去而正氣未復，即久病之后，“氣從不康，病去而瘠”的調(diào)養(yǎng)方法。病除之后，“經(jīng)絡以通，血氣以從”，就不能急于求成，要“養(yǎng)之和之，靜以待時……待其來復。”“化”，指自然界的生化現(xiàn)象。“代”，代替。原文認為自然界的春生、夏長、長夏化、秋收、冬藏的生化現(xiàn)象，都有相應的季節(jié)時令及其規(guī)律，這是不以人們意志而改變的客觀規(guī)律，人們只能順應而不可違逆，病后機體康復也應遵循這一原則。當人們認識了自然規(guī)律，就可應用自然規(guī)律，即所謂“調(diào)之正味逆從”“養(yǎng)之和之”之法皆屬此意。

總之，陽氣的作用體現(xiàn)于人類生命活動的各個層面并貫穿于始終。正因為如此，無論在哪個維度的“治未病”，都需要陽氣的參與，所以在臨床工作時，務必要予以關注。

扶助陽氣是“治未病”的重要思路

張介賓指出“扶陽抑陰”為“醫(yī)道之綱紀”（《類經(jīng)附翼·醫(yī)易義》），這一理念對于中老年人的“治未病”過程尤有意義。

一是“陽氣盛衰”直接影響著人體的健康、影響著人的壽夭。

二是陽氣漸衰契合當今中老年人群的身體狀況譜。當今中老年人群“陽常不足，陰常有余”（祝味菊《傷寒質(zhì)難》）格局的形成因素有：人口老齡化所致的體質(zhì)因素、寒邪作祟、嗜食生冷（損脾傷陽）、工作煩勞（過勞則耗陽傷陽）、房事太過、作息無常（使陽氣不能按時斂藏充養(yǎng)，久而久之造成陽氣虛損）、恣用苦寒、濫用激素、濫用抗生素等。故張介賓有“陽非有余，陰非不足”之論（《景岳全書·傳忠錄》），此論的目的在于強調(diào)“重陽”理念的現(xiàn)實意義，當今的臨床“治未病”工作，亦當如此。

三是人口老齡化，老年病、慢性病以陽虛為多。基于陽氣是生命的動力，陽氣逐漸減退是人類衰老的基本因素，所以，中老年人群的臟腑機能減退之病癥增多、氣血運行障礙而致的病癥增多、津液運行遲滯而生的痰飲水濕病癥增多、腫瘤病隨著年齡的增高發(fā)病率隨之增加，加之隨著年齡的增加，臟腑器官的衰老，機體對于藥物治療的反應性也會隨之降低、減退，此即《內(nèi)經(jīng)》所謂的“神不使”（《素問·湯液醪醴論》謂人體機能對藥物、對治療方法的反應性不能發(fā)揮作用）的緣故。

因此，基于“陽氣……失其所則折壽而不彰”，以及“陽強則壽，陽衰則夭”（《景岳全書· 陽不足再辨》）之論，充分體現(xiàn)中醫(yī)自古都高度重視陽氣在“治未病”中的作用。因而固護陽氣就是臨床各個層次的“治未病”工作的重點內(nèi)容。

“治未病”概念發(fā)生于《內(nèi)經(jīng)》，有多個維度的意涵和豐富的內(nèi)容，務必要予以準確理解，全面認識，才能使這一彰顯中醫(yī)藥特色的臨床工作得以有效實施。（張登本 陜西中醫(yī)藥大學）